Elk jaar zitten tienduizenden mensen over de hele wereld vast in een vegetatieve toestand en, terwijl je dit leest, blijven ze daar - tussen leven en dood. Drie wetenschappers werken eraan om ze te bevrijden.
"Stel je voor dat je wakker wordt opgesloten in een koffer", zegt Adrian Owen. - Het past perfect tot aan uw vingertoppen. Dit is een vreemd geval, omdat je absoluut alles kunt horen wat er om je heen gebeurt, maar je stem is niet te horen. Het is een feit dat de case zo strak om uw gezicht en lippen past dat het onmogelijk is om te spreken of geluiden te maken.
In eerste instantie lijkt het allemaal op een spel. Dan realiseer je je dat dit serieus is, dit is de realiteit. U ziet en hoort hoe uw dierbaren rouwen om uw lot. Je hebt het te koud. Dan is het te warm. Je hebt constant dorst. Vrienden- en familiebezoek komen minder vaak voor. Uw man (of vrouw) heeft al een eigen leven. En je kunt hier niets aan doen."
Owen en ik gebruiken Skype. Ik zit in Londen, in het VK, en hij is in een ander Londen, vijf en een halve duizend mijl verderop, aan de University of Western Ontario, Canada. Owen's roodachtige haar en kortgeknipte baard doemen op mijn scherm als hij emotioneel het lijden beschrijft van degenen die het zichzelf niet kunnen vertellen - zijn patiënten.
Mensen in een vegetatieve toestand zijn bewust, maar niet bewust. Hun ogen zijn open en hun blik dwaalt soms af. Ze kunnen glimlachen, in de hand van iemand anders knijpen, huilen, kreunen. Maar ze reageren niet op het klappen van de handen, kunnen de tot hen gerichte toespraak niet zien en begrijpen niet. Hun bewegingen zijn niet bewust, maar reflecterend. Het lijkt erop dat ze herinneringen, emoties en ambities hebben verloren - die eigenschappen die ons allemaal een individu maken. Hun bewustzijn is stevig gesloten. Maar als je hun open ogen met trillende oogleden ziet, wil je dan echt begrijpen dat dit een glimp van bewustzijn is?
Tien jaar geleden zou het antwoord een streng en nadrukkelijk nee zijn geweest. Alles is vandaag veranderd. Met behulp van hersenscanners ontdekte Owen dat, hoewel sommigen in hun lichaam vastzitten, ze hun vermogen om te denken en te voelen in zekere mate niet verliezen. Ironisch genoeg is in de afgelopen decennia het aantal patiënten met een verminderd bewustzijn toegenomen, voornamelijk vanwege het feit dat het vermogen van artsen om patiënten met voorheen onverenigbare verwondingen te redden, gestaag is toegenomen.
Tegenwoordig worden degenen die vastzitten in hun eigen onbeweeglijke lichaam, die het denkvermogen volledig of gedeeltelijk hebben verloren, bewoners van klinieken en privéziekenhuizen over de hele wereld - alleen al in Europa is het aantal nieuwe gevallen van coma volgens sommige schattingen ongeveer 230 duizend per jaar, waarvan ongeveer 30 duizend mensen zullen niet langer uit de vegetatieve toestand komen. Zulke mensen kunnen een soort artefacten van moderne intensieve zorg worden genoemd - zowel tragisch als duur om te onderhouden.
“De doktoren zeiden dat ik geen pijn voelde. Ze hadden het helemaal mis"
Promotie video:
Kate Bainbridge, patiënt die uit haar eigen valstrik is gered
Owen weet dit allemaal maar al te goed. In 1997 fietste zijn goede vriend zoals gewoonlijk naar zijn werk. Anna (niet haar echte naam) had een verzwakt gebied op een cerebraal bloedvat (cerebraal aneurysma). Vijf minuten na het begin van de reis barstte het schip en botste het meisje tegen een boom. Sindsdien is ze niet meer bij bewustzijn gekomen en is ze tot op de dag van vandaag in deze staat.
De tragedie schokte Owen, maar tegelijkertijd bepaalde het ongeluk met Anna wat hij daarna in het leven zou doen. Hij vroeg zich af of er een manier was om vast te stellen welke van deze patiënten in een bewusteloze, comateuze toestand verkeerde, wie bij bewustzijn was en wie er ergens tussenin was.
In dezelfde 1997 verhuisde hij naar de tak van de British Council for Medical Research in Cambridge, die zich bezighoudt met de studie van hersenactiviteit en waar onderzoekers toen al verschillende scanmethoden gebruikten.
Zo wordt positronemissietomografie (PET) gebruikt om verschillende metabolische processen in de hersenen te bestuderen. Functionele magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) kan helpen bij het detecteren van de zwakste impulsen van de bloedstroom in de werkende hersenen, zodat u centra van activiteit kunt identificeren. Owen vroeg zich af of deze methoden konden worden gebruikt om contact te maken met patiënten die, net als zijn vriendin, vastzaten in de grijze zone tussen gevoel en vergeetachtigheid.
Bewuste keuze
Een halve eeuw geleden, als je hart ophield met kloppen, zou je dood verklaard worden - zelfs als je volledig bij bewustzijn was, zou de dokter je naar het mortuarium sturen. Dit kan naar alle waarschijnlijkheid de talrijke spraakmakende verhalen over "herrezen uit de dood" verklaren. Welnu, een halve eeuw geleden - onlangs, in 2011, kondigde de gemeenteraad van de provincie Malatya in centraal Turkije aan dat het een mortuarium had gebouwd met een waarschuwingssysteem en koelkasten waarvan de deuren van binnenuit kunnen worden geopend.
Om vast te zitten in je eigen lichaam en je dierbaren er niet over te kunnen informeren, is beangstigend
Het probleem is dat de wetenschappelijke definitie van dood, net als de definitie van bewustzijn, niet is gevonden. In leven zijn betekent niet langer een kloppend mensenhart hebben, legt Owen uit. Als ik bijvoorbeeld een kunsthart heb, betekent dat dan dat ik dood ben?
De vraag wordt nog verwarrender als we nadenken over iedereen die in de schemerwerelden tussen normaal leven en dood is terechtgekomen: van degenen wier een glimp van het bewustzijn wordt vervangen door zijn verduistering, die zich in een 'minimaal bewuste toestand' bevonden tot degenen wier gezondheid werd toegebracht ernstige schade en ze bevinden zich in een vegetatieve toestand of coma.
In de jaren zestig voerden neurowetenschapper Fred Plum uit New York en neurochirurg Brian Jennett uit Glasgow baanbrekend onderzoek uit om verminderd bewustzijn te begrijpen en te classificeren.
"Zelfs vandaag debatteren we nog steeds over wie bewust is en wie niet."
Plum bedacht de term "locked-in person-syndroom", waarbij de patiënt bij bewustzijn is en alles begrijpt, maar niet kan bewegen of spreken. Jennett werkte samen met Plum om de Glasgow Coma Scale te ontwikkelen voor het beoordelen van de diepte van coma, en vulde deze vervolgens aan met de Glasgow Outcome Scale, waarmee we de kansen op herstel kunnen afwegen en een prognose kunnen geven - van overlijden tot milde handicap.
Samen bedachten ze de term 'aanhoudende vegetatieve toestand' om de toestand te beschrijven van patiënten die, zo schreven ze, 'perioden van waakzaamheid hebben als hun ogen open en bewegend zijn; hun reactievermogen is beperkt tot primitieve posturale (gerelateerd aan lichaamshouding) en reflexbewegingen van ledematen, en ze spreken nooit. '
In 2002 maakte Jennett deel uit van een groep neurologen die de term 'apallisch syndroom' ('wakend coma') gebruikten om diegenen te beschrijven die soms wakker worden en gedeeltelijk bij bewustzijn zijn, die grillige tekenen van bewustzijn vertonen en die op sommige momenten kunnen volgen eenvoudige instructies, maar niet op andere momenten.
Maar zelfs vandaag debatteren we nog steeds over wie bewust is en wie niet.
Reddingsscan
Kate Bainbridge, een 26-jarige onderwijzeres, raakte drie dagen nadat ze een acute ademhalingsziekte had gehad in coma. Haar hersenen, evenals een gebied in het bovenste deel van het ruggenmerg (hersenstam), raakten ontstoken. Een paar weken nadat de infectie was verdwenen, kwam Kate uit haar coma, maar haar toestand werd als vegetatief gediagnosticeerd.
Tot nu toe kunnen wetenschappers het niet eens worden over hoe ze kunnen bepalen of iemand bij bewustzijn is of niet.
Gelukkig leidde David Menon, de arts die voor haar zorgde op de intensive care, het laboratorium van het pas geopende Center for Brain Imaging. Wolfson in Cambridge, waar Adrian Owen destijds ook werkte.
In 1997, vier maanden nadat ze de diagnose vegetatieve toestand had gekregen, werd Kate de eerste patiënte in haar soort die door de Cambridge-groep werd onderzocht. De resultaten, gepubliceerd in 1998, waren onverwacht en zelfs buitengewoon. Kate reageerde niet alleen op gezichten; haar hersenreacties waren niet te onderscheiden van die van gezonde vrijwilligers.
De scanresultaten toonden een piek in hersenactiviteit aan de achterkant van haar hersenen, de spoelvormige gyrus genaamd, die haar helpt gezichten te herkennen. Kate werd de eerste patiënt met een complexe beeldvorming van de hersenen (in dit geval PET) die 'latente cognitieve functie' liet zien. Het onderwerp van discussie in die tijd was natuurlijk de vraag wat precies zo'n reactie was - een reflex of een signaal van bewustzijn.
De resultaten waren niet alleen van groot belang voor de wetenschap, maar ook voor Kate zelf en haar ouders. "Bewijs van overlevende cognitieve processen verwijderde de nihilistische benadering die was uitgebreid tot dergelijke patiënten in het algemeen van de agenda en ondersteunde de beslissing om door te gaan met agressieve behandeling van Kate", herinnert Menon zich.
Uiteindelijk, zes maanden na de eerste diagnose, overwon Kate de beproeving. "De doktoren zeiden dat ik geen pijn voelde", zegt ze. 'Ze hadden het helemaal mis.' Soms huilde ze, maar de verpleegsters dachten dat het maar een reflex was. Ze voelde zich verlaten en hulpeloos. Het ziekenhuispersoneel had geen idee hoe ze leed onder hun daden.
'Het lijkt erop dat mijn lichaam niet wilde sterven.'
Kate Bainbridge
Kate was vreselijk bang voor fysiotherapie: de verpleegsters hebben nooit uitgelegd wat ze haar aandeden. Ze was geschokt toen ze slijm uit haar longen pompten. "Ik kan je niet vertellen hoe eng het was, vooral de zuigkracht door de mond", schrijft ze.
Op een gegeven moment stapelden de pijn en de wanhoop zich zo op dat ze probeerde te sterven, terwijl ze haar adem inhield. 'Ik kon mijn neus niet laten stoppen met ademen, dus het werkte niet. Het lijkt erop dat mijn lichaam niet wilde sterven."
Kate zegt dat haar herstel geen zin had om het licht aan te doen, maar meer als een geleidelijk ontwaken. Het duurde vijf maanden voordat ze kon glimlachen. Tegen die tijd was ze haar baan kwijtgeraakt, haar reuk- en smaakvermogen verloren, en ook veel van wat nodig was voor een normale toekomst.
Nu ze herenigd is met haar ouders, is Kate nog steeds praktisch arbeidsongeschikt en heeft ze een rolstoel nodig. 12 jaar na haar ziekte begon ze weer te praten. En hoewel het meisje nog steeds boos is op het ziekenhuispersoneel vanwege de manier waarop ze in die toestand werd behandeld, is ze iedereen dankbaar die haar bewustzijn uit de val heeft helpen ontsnappen.
Moeten we niet tennissen?
In de jaren negentig waren artsen ervan overtuigd dat geen enkele patiënt in een constante vegetatieve toestand bij bewustzijn was. En het maakt niet uit dat bij het bekijken van dit of dat beeld, de hersenen van de patiënt actief werden, sommigen van hen, vooral sceptisch, wezen erop, - tenslotte kan een soortgelijk resultaat worden bereikt met een aap onder narcose, Hersenscans hebben al enkele patiënten geholpen
Op basis van eerdere medische ervaring was het onwaarschijnlijk dat de hersenen, die geen zuurstoftoevoer hadden als gevolg van een hartaanval of beroerte, helemaal niet zouden kunnen herstellen als dit de eerste paar maanden niet zou gebeuren. Zulke patiënten stonden voor een lot dat, naar de mening van veel mensen, erger was dan de dood zelf: ze werden in feite de levende doden. Artsen met de beste bedoelingen vonden het volkomen acceptabel om het leven van een "plantenpatiënt" te beëindigen door hem voedsel en water te onthouden. Dit was het tijdperk dat Stephen Loris van het Luikse laboratorium, dat mensen in deze staat bestudeert, 'therapeutisch nihilisme' noemt.
Owen, Loris en Nicholas Schiff (Weill College of Medicine, Cornell University, VS) stelden een heroverweging van de benadering voor voor een aantal vegetatieve patiënten. Sommigen van hen zouden zelfs als volledig bewust kunnen worden geclassificeerd, maar 'van binnen opgesloten'. Het wetenschappelijke establishment verzette zich hier echter hardnekkig tegen. "De vijandigheid waarmee we werden geconfronteerd, gaat veel verder dan louter scepticisme", zegt Schiff. Terugkijkend pauzeert Loris en glimlacht bijna onmerkbaar: "Artsen houden er niet van om te horen dat ze ongelijk hebben."
"Ik had net een voorgevoel"
Adrian Owen
Toen kwam 2006. Owen en Loris hebben hun best gedaan om een betrouwbare manier te vinden om met vegetatieve patiënten te communiceren, onder wie Gillian (niet zijn echte naam). In juli 2005 stak dit 23-jarige meisje de weg over terwijl ze aan het chatten was op haar mobiele telefoon. Ze werd aangereden door twee auto's.
Vijf maanden later zorgde een verbazingwekkend geval van intuïtieve serendipiteit ervoor dat Gillian 'uit de zaak kwam'. "Ik had net een vermoeden", zegt Owen. - Ik vroeg een gezonde patiënte zich voor te stellen hoe ze tennis speelt. Toen vroeg ik haar zich voor te stellen dat ze door de kamers van haar huis zou lopen. '
Het mentaal visualiseren van een partijtje tennis activeert een deel van de hersenen, de accessoire motorzone genaamd, die betrokken is bij de mentale simulatie van beweging. Maar visualiseren dat je door het huis loopt, activeert de parahippocampale gyrus, die door de hersenkern, de posterieure pariëtale kwab en de laterale premotorische cortex loopt.
De twee activiteitenpatronen verschillen zoveel van elkaar als ja en nee. Dus als je iemand vraagt om tennis te spelen als "ja" en door het huis rond te lopen als "nee", dan kan hij vragen beantwoorden met behulp van MRI.
Owen keek met een scanner in Gillian's 'vegetatieve' brein en vroeg haar hetzelfde voor te stellen - en zag activiteitspatronen die opvallend veel leken op die van gezonde vrijwilligers. Het was het moment van de waarheid. Owen kon haar gedachten lezen.
Gillian's case, gepubliceerd in Science Magazine in 2006, ging naar de voorpagina's van kranten over de hele wereld. Het resultaat zorgde voor verrassing en natuurlijk ongeloof. "Zonder in details te treden, ontving ik twee soorten e-mails van mijn collega's", zegt Owen. "Ze schreven ofwel" Dit is geweldig, goed gedaan! "Of" Hoe kun je zeggen dat deze vrouw bij bewustzijn is?"
Over het algemeen vereisten buitengewone claims niet minder buitengewoon bewijs.
Vertrouw maar verifieer
Parashkev Nachev, momenteel een neurofysioloog-clinicus aan het University College London, zegt dat hij bezwaar had tegen het rapport van Owen uit 2006, niet omdat het onwaarschijnlijk was of geen statistische analyse bevatte, maar omdat het "fout" was. Hoewel het bewuste brein een bepaald activiteitspatroon triggert tijdens visualisatie, betekent dit niet noodzakelijk dat een vergelijkbaar activiteitspatroon duidt op de aanwezigheid van bewustzijn.
De diagnose "vegetatieve toestand" is soms verkeerd
Volgens Nachev kan hetzelfde gebied van de hersenen worden geactiveerd onder verschillende andere omstandigheden, met of zonder een correlatie van bewustzijn. Bovendien stelt hij dat Gillian in werkelijkheid geen echte keuze werd geboden om het tennisspel te visualiseren. Net zoals een uitblijven van een reactie te wijten kan zijn aan een onvermogen om te reageren of een beslissing om niet mee te werken, kan een directe reactie op een eenvoudige instructie een weloverwogen beslissing zijn of niets meer dan een reflex.
We hoeven minder te filosoferen en meer op data te vertrouwen, zegt Owen.
Een vervolgstudie, gepubliceerd door Owen, Loris en collega's in 2010, testte 54 patiënten met klinische diagnose vegetatieve of minimaal bewuste staten. Vijf patiënten reageerden op dezelfde manier als Gillian. Vier van hen waren bij opname vermoedelijk in een vegetatieve toestand. Owen, Schiff en Loris hebben alternatieve verklaringen bedacht voor wat ze waarnamen, en erkenden bijvoorbeeld dat de activering van de hersenregio's die ze bestuderen wanneer ze patiënten vragen stellen, anders kan zijn.
Maar een rapport dat in 2010 werd gepubliceerd, sluit dergelijk automatisch gedrag uit als verklaring. Het zegt dat activering te lang aanhoudt om iets anders dan intentie aan te geven.
Owen is zijn critici dankbaar. Ze moedigden hem bijvoorbeeld aan om een methode te ontwikkelen om patiënten vragen te stellen, waarvan het antwoord alleen bij hen bekend is. "Je kunt niet onbewust communiceren - het is gewoon onmogelijk", zegt hij. "En we hebben dat argument gewonnen."
Sinds Owen een rapport uit 2006 publiceerde in het tijdschrift Science, hebben studies in België, het Verenigd Koninkrijk, de Verenigde Staten en Canada aangetoond dat een aanzienlijk deel van de patiënten die de afgelopen jaren als vegetatief zijn geclassificeerd, ten onrechte is gediagnosticeerd.
"We moeten alle patiënten de beste kans geven om een juiste diagnose te krijgen, zodat ze de juiste zorg kunnen krijgen."
Adrian Owen.
Owen schat dat de kans op een verkeerde diagnose ongeveer 20% is. Schiff, die een andere methode gebruikt om het aantal van dergelijke diagnoses te schatten, gaat nog verder. Volgens hem is op basis van de resultaten van recente onderzoeken ongeveer 40% van de patiënten bij wie de toestand als vegetatief wordt beschouwd, na een grondiger onderzoek, gedeeltelijk wakker.
Onder deze groep patiënten, ogenschijnlijk in een vegetatieve toestand, zijn er mensen die, zoals aangetoond door de scanners, in staat zijn om te communiceren en die gediagnosticeerd zouden moeten worden als "van binnen opgesloten" als ze volledig bij bewustzijn zijn, of als zijnde in een "minimaal bewuste staat". als hun mogelijkheden toenemen en afnemen.
In 2009 stelde het team van Loris een van de 54 patiënten die zij en Owen in de oorspronkelijke groep bestudeerden - patiënt nummer 23 - een reeks vragen, waarvan de antwoorden ja en nee waren. Het was een heel gewone taak: om met "ja" te antwoorden, moest de patiënt zich voorstellen dat hij tennis speelde, "nee" - rondlopen in zijn huis.
De patiënt, die al vijf jaar in een vegetatieve toestand verkeerde, kon vijf van de zes vragen over zijn vorige leven beantwoorden - en alle antwoorden waren correct. Was hij tijdens zijn vakantie op een bepaalde plaats? Was de naam van zijn vader zo en zo? Volgens Loris was het een buitengewoon spannend moment.
Sinds Nachev voor het eerst kritiek had op het werk van Owen, is hij niet van gedachten veranderd, wat zijn zorgen rechtvaardigt in een gedetailleerd artikel dat in 2010 is gepubliceerd. "Ik denk dat dit hele mediacircus rond het probleem behoorlijk vulgair is," vertelde hij me. "De familieleden van de zieken staan zonder dit constant onder stress."
Owen is er sterk van overtuigd dat artsen een morele verantwoordelijkheid hebben om een juiste diagnose te stellen, zelfs als de resultaten schuldgevoelens, angstgevoelens of stress kunnen veroorzaken. "We moeten alle patiënten de beste kans geven om een juiste diagnose te krijgen, zodat we hen de juiste zorg kunnen bieden die bij die diagnose hoort."
Het dode zalmeffect?
De kunst van het lezen van gedachten wordt voortdurend verbeterd. Misschien wel de meest veelbelovende techniek is elektro-encefalografie (EEG), waarbij elektroden op de hoofdhuid worden gebruikt om "gekraak" als gevolg van elektrische activiteit in de hersenen te detecteren. Deze methode is goedkoop en snel (lag wordt gemeten in milliseconden, vergeleken met 8 seconden voor MRI), waardoor het onderzoeksteam in 30 minuten tot 200 vragen kan stellen.
Bovendien is deze methode ook toepasbaar bij patiënten met tekenen van spastische spiercontractie, evenals bij patiënten bij wie implantaten zijn gebruikt om te herstellen. "Dit is een uiterst kwetsbare patiëntenpopulatie en verplaatsen is nooit gemakkelijk", zegt Owen, wiens team de jeep voor dit doel heeft uitgerust. "In plaats daarvan laden we de apparatuur in onze EE-Jeep en gaan we er zelf naartoe."
"We willen niet te conservatief zijn en aandringen op statistieken terwijl we iets belangrijks missen."
Stephen Loris
Het team van Schiff is sceptisch dat het deze specifieke EEG-methodologie is die wordt gebruikt met de detector die echt werkt. “Pas op voor het 'dode zalmeffect'”, geeft Loris toe, verwijzend naar de ogenschijnlijk frivole studie van een dode vis, die echter leidde tot vrij serieuze conclusies over de beperkingen van MRI. Die methodologie kon echte hersenactiviteit niet onderscheiden van normale "achtergrondruis", wat suggereert dat er een denkproces gaande was in de kop van een dode Atlantische zalm die in een scanner was geplaatst.
"We zien dode vissen niet als een reden tot vreugde", zegt Loris, "maar aan de andere kant willen we niet overdreven conservatief zijn en aandringen op statistieken terwijl we iets belangrijks missen."
Een lichtstraal in het donkere koninkrijk
Tegenwoordig is het de norm geworden om na te denken over de grens tussen leven en dood in termen van de hersenen, niet van het hart. Bij een patiënt die zich in een stabiele vegetatieve toestand bevindt, functioneert de hersenstam nog steeds, waardoor de persoon zonder hulp kan ademen. Dergelijke patiënten kunnen (tot op zekere hoogte) bij bewustzijn zijn en enige kans op herstel behouden. Ter vergelijking: een PET-scan van een hersendode persoon onthult een zwarte leegte in de schedel, een desolaat hersenlandschap zonder kans op reactivering. Het lichaam van zo iemand zal niet overleven zonder kunstmatige hulp.
"We moeten nog enkele kleine maar verbazingwekkende onderzoeken doen die zullen laten zien wat in het algemeen in individuele gevallen mogelijk is."
Nicholas Schiff.
Schiff gelooft dat het gebruik van apparaten in combinatie met medicijnen en celtherapie, waarmee de basis wordt gelegd voor een nieuwe generatie diagnostiek en behandeling, de donkere zone tussen bewust en onbewust zal verlichten.
"We zijn er nog niet in geslaagd om het doel te bereiken", benadrukt hij. Veel van het werk dat tot nu toe is gedaan, toont het belang aan van beeldvorming van de hersenen voor deze patiëntenpopulatie in het algemeen, maar uiteindelijk zijn er betrouwbare methoden nodig die voor elke patiënt werken.
“We hebben nog een paar kleine maar verbazingwekkende onderzoeken te doen die laten zien wat in het algemeen in individuele gevallen mogelijk is. En dan krijgt iedereen [van de patiënten] wat ze kunnen helpen,”zegt Schiff. Hij vertrouwt erop dat er vroeg of laat een verschuiving in de algemene perceptie van het probleem zal plaatsvinden.
Loris suggereert dat we misschien moeten beginnen met de taal die wordt gebruikt om deze patiënten te beschrijven. Hij wil de verkeerde term "vegetatieve toestand" vervangen door een neutrale - "onbewuste (passieve) waakzaamheid".
Ondanks de scepsis om hem heen, de moeilijkheden bij het werken met zulke ongelijke patiënten, de moeilijkheden om de diagnose te standaardiseren, vordert het onderzoek geleidelijk. Het heeft al gedaan wat voorheen ondenkbaar was voor mensen in een vegetatieve staat: sommigen van hen konden bijvoorbeeld hun artsen informeren dat ze een pijnstiller nodig hadden …
