Dubbele bloedsomloop
Het lymfestelsel speelt een primaire rol bij de immuniteit - het is ontworpen om het lichaam te beschermen tegen bacteriën, virussen en vreemde moleculen. Het is de tegenhanger van de bloedsomloop, die grote en kleine bloedvaten heeft die onder de huid en lymfeklieren passeren. Lymfe, een transparante witachtige vloeistof, bestaande uit grote eiwitmoleculen en lymfocyten - immuuncellen, beweegt er langs.
Promotie video:
De eerste die het lymfestelsel beschreef, was de Italiaanse arts Gaspar Azelius in 1622. Hij observeerde witte strepen in het darmmesenterium tijdens de operatie van een gevoede hond. Aanvankelijk zag hij ze aan als zenuwen, maar toen beschadigde hij per ongeluk een van de strips, en er stroomde een witte vloeistof uit die leek op melk. Azelius realiseerde zich dat hij voor anatomen onbekende kanalen had geopend. Hij beschreef zijn ontdekking in een beroemd werk dat na zijn dood door zijn studenten werd gepubliceerd. Zijn erkenning was ook postuum; in onze tijd heeft de International Society of Lymphology een gouden medaille op zijn naam gevestigd voor zijn werk aan de studie van het lymfestelsel. Azelius beschreef het uiterlijk en de vaten van het lymfestelsel, maar hij geloofde ten onrechte dat ze naar de lever gaan, waar hun inhoud in de bloedvaten wordt gegoten. Hij illustreerde zijn werk met prachtig gemaakte kleurgravures, de eerste in de wetenschappelijke literatuur.
Gaspar Azelius - de Italiaanse arts die het lymfestelsel als eerste beschreef. Titelpagina van Azelius 'boek over de studie van het lymfestelsel.
Later, in 1653, breidde professor aan de Universiteit van Uppsala in Zweden, Olaus Rudbeck, het concept van de lymfevaten als belangrijke elementen van het lichaam uit. Tegelijkertijd schreef hij hoe moeilijk het is om witachtige bloedvaten te vinden in geelachtig vetweefsel - bij lichte lekke banden verdwijnen ze meestal uit het gezichtsveld. Deze observatie blijft tot op de dag van vandaag geldig.
Later probeerden anatomen het lymfestelsel te bestuderen met behulp van verschillende kleurstoffen - kwik, inkt en was werden met een naald in het weefsel geïnjecteerd. De kleurstoffen werden geabsorbeerd in kleine onderhuidse lymfevaten en volgden het pad van de lymfe naar de knooppunten buiten de bestudeerde organen. In dit geval werden de lymfevaten zichtbaar tegen de achtergrond van onderhuids vet. Het eerste dat bij deze methode werd gezien, was de chaotische vervlechting van vele bloedvaten, de verbindingen daartussen, de stoornis van lymfe stroomt uit alle organen en weefsels. Lange tijd heerste het dogma van de aandoening in de structuur van het lymfestelsel in de geneeskunde. De studiemethode is al bijna drie eeuwen niet veranderd.
In het begin van de jaren zeventig van de twintigste eeuw werd een poging gedaan om de afzonderlijke verbindingen van de transportroutes van het lymfestelsel in overweging te nemen. Academicus van de Russische Academie voor Medische Wetenschappen V. V. Kupriyanov stelde voor om te kleuren met zilvernitraat. Met haar hulp was het mogelijk om kleppen te zien in het capillaire lymfatische netwerk. Wetenschappers hebben gesuggereerd dat kleppen de bewegingsrichting van lymfe kunnen veranderen. Helaas maakte de methode het mogelijk om alleen het eerste deel van de bloedvaten te zien - direct onder de huid - en niet om hun structuur in de diepere weefsellagen te traceren.
Nieuwe methoden, zoals een scanmicroscoop, afgietsels van een structuur met behulp van stollende kunststoffen, en histochemie, maakten de oplossing voor het probleem niet duidelijk. Ze maakten het allemaal mogelijk om alleen het begin van de lymfebanen te zien, en grote vaten in de diepten van organen en weefsels bleven achter de schermen. We zijn er echter in geslaagd om enkele details te achterhalen.
De Duitse fysioloog Wenzel-Hora ontdekte met behulp van radiografie en een scanmicroscoop dat een systeem van buisjes met kleppen van de huid zich verzamelt in een netwerk dat uitmondt in één groot ontladingsvat, dat het weefsel 1-6 centimeter diep doordringt en uitmondt in een van de opvangvaten in het onderhuidse - vetweefsel. De verzamelvaten stijgen van de vingers en tenen naar de lymfeklieren in de lies- en okselgebieden. Stel je het sanitairsysteem voor van een gebouw met meerdere verdiepingen - de waterleidingen van elk appartement worden verzameld in een grotere buis die van het huis naar het watertoevoersysteem van de stad gaat - iets soortgelijks gebeurt wanneer de lymfe stroomt. Dit schema slaagde er echter niet in om het begrip van de structuur van het lymfestelsel uit te breiden. Er was een fundamenteel nieuwe onderzoeksmethode nodig.
Geleidelijk aan nam de belangstelling voor de studie van het lymfestelsel af - in de wereldliteratuur was er voor elke 500 wetenschappelijke werken gewijd aan de studie van de bloedsomloop één werk over de studie van het lymfestelsel. Onderzoekers haastten zich naar andere gebieden van de lymfologie - immunologie, histologie. Het is bewezen dat het lymfestelsel een essentiële rol speelt bij immuunprocessen. Voor een aantal werken op dit gebied werden Nobelprijzen uitgereikt. De structuur van het lymfestelsel was echter nog steeds een mysterie voor anatomen.
Mysterieus oedeem
Na vele jaren bezig te zijn geweest met klinische observaties, vestigden we de aandacht op een interessant feit. Wanneer de lymfevaten beschadigd zijn, ontwikkelt oedeem zich vaak op grote afstand van de plaats van de verwonding en bevindt zich volledig gezond weefsel tussen de plaats van de verwonding en het oedeem. Als de lymfebundel onder de schouder bijvoorbeeld beschadigd is, kan de zwelling de hand grijpen en zien de onderarm en schouder op de plaats van de beschadiging er volkomen gezond uit. Een heel ander beeld is bij schade aan bloedvaten. Wanneer bloed uit een ader wordt afgenomen en de aderen van de onderarm worden verbonden, stromen de aderen onder het verband over met bloed. Wanneer een ader is beschadigd, ontwikkelt zich oedeem, dat altijd het niveau van verwonding bereikt.
Dit is hoe oedeem zich bevindt wanneer grote lymfevaten gewond raken. Ze kunnen op grote afstand van de blessurezone worden geplaatst, hebben vaak een asymmetrisch karakter en worden gescheiden van het letselniveau door een zone met gezonde weefsels. Het was dit fenomeen dat de auteurs op het idee bracht van een geordende structuur van het lymfestelsel. Een heel ander beeld met trauma aan bloedvaten - oedeem bedekt het hele gebied onder de plaats van de verwonding.
Als de lymfevaten zijn beschadigd, bereikt het oedeem het niveau van verwonding niet met 15-20 centimeter, treedt asymmetrisch oedeem op wanneer een rand of oppervlak van de ledemaat toeneemt en de rest van de weefsels er volkomen gezond uitzien. Om te begrijpen wat er in dit geval gebeurt, werd een contrastmiddel in verschillende groepen lymfevaten van één ledemaat geïnjecteerd en ontdekte dat een van hun groepen intacte bloedvaten bevat - ze passeren de lymfe en de weefsels zien er gezond uit. Tegelijkertijd is de andere groep beschadigd en is de lymfestroom moeilijk of gestopt, er is een soort afsluiting van het lymfebed - oedeem ontwikkelt zich op deze plaats. Er is uitgebreid materiaal verzameld over de studie van dergelijk beperkt oedeem, er zijn artikelen gepubliceerd in binnen- en buitenlandse tijdschriften. Het resultaat van dit werk was de hypothese dat het lymfestelsel een geordende organisatie heeft.
We gingen ervan uit dat de huid is verdeeld in gebieden die niet zichtbaar zijn voor het oog - subsegmenten. Vanuit elk subsegment verzamelen de kleinste lymfevaten lymfe in het uitstroomvat, dat vervolgens uitmondt in een groter geleidingsvat, dat in een groep van dergelijke vaten naar een strikt gedefinieerde lymfeklier gaat. In de loop van de beweging wordt lymfe voortdurend herverdeeld.
Met andere woorden, alle elementen van het lymfebed kunnen in drie typen worden onderverdeeld: de vrije uitstroom van lymfe in de huid oriënteren (kleine haarvaten en vaten met kleppen), vervolgens de omleidende vaten die lymfe verzamelen uit grote delen van de huid en deze in het onderhuidse vet brengen, en tenslotte het verdelen van grote vaten naar de lymfeklieren. In dit geval is de huid verdeeld in beperkte gebieden - subsegmenten, waaruit kleine haarvaatjes lymfe verzamelen. Elk subsegment is door een lymfestroom verbonden met een strikt gedefinieerd ontladingsvat. Naburige subsegmenten kunnen "ondergeschikt" zijn aan totaal verschillende grote schepen.
De huid is dus een mozaïek van verschillende zones. De verouderde techniek die door anatomen werd gebruikt, kon het beeld niet verduidelijken. Een speciale methodologische techniek zou deze hypothese kunnen bevestigen. Besloten werd om onderzoek te doen naar lymfevaten bij trauma: kleurstoffen werden niet in de huid geïnjecteerd, maar in grote grote bloedvaten. De kleurstof bewoog met de lymfestroom naar de plaats van de verwonding, waar de lymfestroom werd onderbroken. Vervolgens, met de omgekeerde stroom van lymfe, ging de kleurstof de kleinere vaten binnen en bevlekte de subsegmenten, die echt mozaïek op de huid waren.
Deze techniek wordt retrograde lymfatische reconstructie genoemd. Hij maakte het mogelijk om alle schakels in de beweging van lymfe te onderzoeken van de kleinste bloedvaten in de huid tot de grote grote bloedvaten. Het was dus mogelijk om de grenzen van de territoria op de huid te bepalen, ondergeschikt aan een of ander lymfevat dat in het onderhuidse vet passeert. De punten van oorsprong van de vaten, de grootte van de zones die daaraan ondergeschikt waren, het aantal van dergelijke zones dat naar de groepen van grote lymfevaten stroomt, werden ook geïdentificeerd.
Van chaos tot orde
Röntgenfoto's van de lymfevaten van de huid. Een netwerk van kleine vaten met onderhuids vet en grote verzamelende lymfevaten is zichtbaar.
Reconstructie van de lymfatische delen van de huid maakte het mogelijk om het ruimtelijke beeld van de groepen van de ontvoerende bloedvaten van verschillende aangrenzende gebieden na te bootsen. Het bleek dat de kleinste vaten - capillairen - lymfe uit grote gebieden verzamelen en vervolgens, net als stromen, in grotere kanalen stromen. In deze grotere vaten bevinden zich kleppen die de lymfestroom in een strikt gedefinieerde richting oriënteren - naar bepaalde distributievaten, die al lymfe naar de lymfeklieren transporteren. Meerdere capillairen worden gecombineerd tot een groep en hebben een afvoer in één uitlaatvat, dat uitmondt in een groot vat tussen twee punten van zijn vertakking. Afhankelijk van de lengte van dit vat wordt de lymfatische zone (segment) ondergeschikt aan dit vat bepaald - als de lengte tot het vertakkingspunt groot is, dan is de ondergeschikte zone groot,als de vertakkingspunten dicht bij elkaar liggen, is de lymfatische zone klein.
Elk uitlaatvat is het middelpunt van een afwateringsgebied van de huid van 1,5 tot 3,5 centimeter. Deze site kreeg de naam subsegment. Het grotere gebied dat lymfe aan een groot lymfevat levert, wordt een segment genoemd. Het aantal lymfesegmenten, bijvoorbeeld op het onderbeen, kan van persoon tot persoon verschillen. (Het algemene principe van de structuur van het lymfestelsel is echter voor iedereen hetzelfde.) In het onderste deel van het been zijn er bijvoorbeeld meestal 1-4 lymfesegmenten, in de bovenste helft - van 2-4 tot 10-12. Op de dij is het aantal lymfesegmenten 12-19, op de onderarm - 10-15.
Het lymfesegment is meestal langwerpig langs een groot verzamelvat dat zich eronder uitstrekt. De breedte is niet meer dan 2–3 subsegmenten en de lengte is 8–10 groepen subsegmenten. Tegelijkertijd worden er verschillende speciale subsegmenten in "ingebracht", van waaruit lymfe onmiddellijk naar diepere vaten stroomt. De natuur heeft de mogelijkheid van lymfe-accumulatie voorzien in geval van letsel, en dan spelen deze subsegmenten de rol van een afvoerkanaal - ze laten de overloop van de lymfatische banen niet toe.
De Duitse anatoom Kubik beschreef ook enkele ontladingsvaten die lymfe verzamelen uit een specifiek deel van de huid en uitstromen naar de diepe huidlagen. Dit fenomeen kan worden gedemonstreerd met een eenvoudig praktijkvoorbeeld - als een persoon slaapt met een gebogen arm onder zijn hoofd, lopen de lymfevaten van de arm over, maar er treedt geen zwelling op - juist omdat de lymfe wordt afgevoerd via de "geïntercaleerde" subsegmenten.
Dus de huid (net als andere weefsels en inwendige organen) is verdeeld in bepaalde territoria, van waaruit de lymfestroom eerst naar de haarvaten wordt geleid, vervolgens naar het ontladingsvat, en de laatste, gecombineerd uit verschillende subsegmenten, stroomt in grote lymfevaten die de lymfe naar de lymfeklieren leiden … De huid is als een mozaïek van zulke territoria van verschillende groottes. Lymfe overschrijdt normaal gesproken de grenzen van de territoria niet - alleen in het geval van verwondingen, wanneer de vaten overlopen en een deel van de vloeistof door hun wanden sijpelt. De lymfe over de gehele lengte naar de grote bloedvaten mengt niet, hoewel de omleidende bloedvaten elkaar kruisen in het onderhuidse vet. Maar het kruis van bloedvaten is denkbeeldig - het komt op verschillende vlakken voor. Lymfe mengt alleen in grote vaten.
Grote bloedvaten in het onderhuidse vet zijn een knooppunt van kanalen van 40-50 centimeter lang. Ze liggen op verschillende diepten van het huidoppervlak. Volgens de treffende uitdrukking van de Tsjechische radioloog K. Bend vormen ze samen met de lymfecapillairen in de huid een onderling verbonden netwerk dat lijkt op een drievoudige "kous". Elke laag in de "kous" is echter strikt geordend, verbonden met de andere door geordende in plaats van chaotische verbindingen en leidt de lymfestroom naar boven.
In deze stromen is de lymfe uit de verschillende segmenten al gemengd, aangezien ze veel vertakkingen en kruispunten hebben. Dit fenomeen kan worden vergeleken met het mengen van het water van de zijrivieren van een grote rivier - daarvoor stroomden ze afzonderlijk, verzamelden water uit kleinere stroompjes, en in de bodem ervan werden de wateren gemengd zodat ze zich later langs verschillende takken verspreidden op weg naar hun bestemmingen - de lymfeklieren.
Praktische resultaten
De segmentale theorie van de structuur van het lymfestelsel stelt u in staat om een frisse blik te werpen op de behandeling van sommige chirurgische ziekten en nieuwe methoden voor chirurgische ingreep voor te stellen. Tijdens plastische chirurgie worden bijvoorbeeld meestal markeringen gemaakt voor de doorgang van bloedvaten in de huid. Het is logisch om de lymfevaten te markeren en vervolgens huidincisies te maken langs de grenzen van de segmentale territoria - in dit geval is genezing gemakkelijker, de fijne structuur van de lymfekanalen blijft behouden. Identificatie van huidsegmenten gebeurt met behulp van fluorescentiemicroscopie, waarbij speciale contrastmiddelen worden geïntroduceerd. Nu worden dergelijke operaties al in het buitenland en in ons land uitgevoerd en geven goede resultaten. Dit werd aangetoond door het International Symposium on New Directions in Lymphology and Vascular Surgery van het Institute of Surgery. A. V. Vishnevsky.
Bovendien wordt het voor ziekten van het lymfestelsel, bijvoorbeeld met chronisch oedeem, aanbevolen om een speciale massage uit te voeren, rekening houdend met de locatie van de geblesseerde segmenten. Massage stelt u in staat om stilstaande lymfe door de kanalen te "duwen". Tegelijkertijd worden dezelfde insertiesubsegmenten geactiveerd, die een directe uitstroom van lymfe in diepe vaten hebben - ze stellen u in staat overtollig vocht te "dumpen". Deze massage wordt veel gebruikt in Duitsland en vervangt met succes chirurgische methoden bij de behandeling van chronisch oedeem. De patiënt leert ook zelfmassage.
Ook de mogelijkheden van microchirurgische methoden bij de behandeling van aandoeningen van het lymfestelsel zijn uitgebreid. In het geval van verwondingen kunnen er vaataandoeningen zijn, niet alleen in het zichtbare deel, maar ook in de loop van andere lymfevaten van verschillende niveaus. Segmentale theorie
de structuur van het lymfestelsel maakt het mogelijk de beweging van oedeem van de plaats van verwonding naar andere gebieden te voorspellen. Als u de structuur van het lymfebed van de gewonde ledemaat kent, is het mogelijk om het optreden van oedeem in een bepaald gebied te voorspellen en vooraf maatregelen te nemen - om een ontstekingsremmende behandeling of "preventieve" operatie voor te schrijven. In sommige klinieken in Duitsland bijvoorbeeld, voeren ze tijdens het verwijderen van borstklieren bij vrouwen tegelijkertijd preventieve operaties uit aan de onderarm of schouder om zwelling in dit gebied te voorkomen.
Kennis van de segmentale structuur van het lymfestelsel is ook noodzakelijk bij operaties voor het verlengen van de ledematen. Bij afwijkingen in de ontwikkeling van botweefsel kan het been of de arm van een persoon 10-20 centimeter worden ingekort. Tegelijkertijd ontwikkelt zich vaak aanhoudend oedeem van het lymfekanaal in het gebied van overtreding. Wanneer het bot wordt verlengd met behulp van de operatie, moet rekening worden gehouden met de locatie van de lymfesegmenten in het operatiegebied - de operatie moet buiten het aangetaste segment plaatsvinden, anders verergert de ziekte. In sommige gevallen is het mogelijk om lymfoedeem te adviseren en voorlopig te elimineren, en vervolgens een operatie aan het botweefsel. Ontwikkelingen in deze richting worden intensief uitgevoerd op de afdeling Chirurgische Ziekten van het Tweede Moscow Medical Dental Institute, genoemd naar N. A. Semashko.
Momenteel is de basis voor de behandeling en preventie van ziekten van het lymfestelsel, niet alleen in ons land, maar ook in het buitenland, de theorie van de segmentale structuur. Het biedt de sleutel tot het ontcijferen van veel klinische symptomen bij ziekten van het lymfestelsel - de belangrijkste structuur in de immuniteit van het menselijk lichaam.
Gesprek opgenomen door E. CHEPYZHOVA, Science and Life 1995_09