We leven in een wereld waar de processen van continue implementatie van innovatieve ideeën normaal zijn en geen aandacht trekken. We verwachten een eindeloze stroom nieuwe en betere dingen om groei, ontwikkeling en welvaart te versnellen. Maar het was niet altijd zo. Vanaf het allereerste begin van de geschiedenis tot ongeveer de 19e eeuw was iedereen landbouwer die op het punt stond te overleven, iedereen was arm en de inkomensgroei van de gemiddelde inwoner was nul. Een innovatieve economie is eerder een uitzondering in de menselijke geschiedenis. En de strijd tegen infectieziekten maakte de weg vrij voor deze uitsluiting.
Innovatie vindt plaats wanneer grote aantallen mensen dicht bij elkaar komen en hun ideeën en inzichten met elkaar delen. Innovatie vereist persoonlijk contact en sociale verbindingen. De afhankelijkheid van innovatie van de dichtheid van sociale interactie kan nauwkeurig worden beschreven in eenvoudige vergelijkingen - dezelfde die laten zien hoe infectieziekten zich verspreiden.
Net als innovatie bepalen sommige ziekten de ontwikkeling van hele samenlevingen en culturen, waardoor kansen en beperkingen ontstaan. Ziekte veroorzaakt niet alleen lijden, maar kan ook innovatie, beschavingen en zelfs hele soorten vernietigen.
Het zou voor ons geen verrassing moeten zijn dat de beheersing van overdraagbare ziekten een belangrijke rol heeft gespeeld in de ontwikkeling van onze steeds veranderende wereld. Vóór de opkomst van een dergelijke controle, bracht de noodzakelijke concentratie van de geest de verspreiding van ziekten met zich mee, die de innovatieve ontwikkeling troffen.
De bevolking van de grootste steden in de verlichte wereld bedroeg in 1800 slechts een paar honderdduizend mensen. Inwoners stierven sneller dan nieuwe burgers werden geboren, en zelfs dergelijke bescheiden bevolkingsindicatoren werden alleen gehandhaafd dankzij de constante toestroom van migranten uit plattelandsgebieden.
Van alle ziekten die groeiende steden verwoestten, was tuberculose de ergste. "Desolation" - dat is zacht uitgedrukt: elke tiende stierf. Tuberculose was in het begin van de 19e eeuw verantwoordelijk voor een kwart van alle sterfgevallen in steden in Europa en Noord-Amerika. 80% van de geïnfecteerden stierf. Net als aids vandaag, was de verwoestende impact van tuberculose te wijten aan het feit dat de slachtoffers voornamelijk jonge mensen waren - de meest dynamische, productieve en innovatieve leden van de samenleving. Vanwege tuberculose komt het thema van wezen en weeshuizen in veel Georgische en Victoriaanse romans naar voren.
De gouden eeuw van de volksgezondheid van ongeveer 1860 tot 1960 overlapt met de gouden eeuw van innovatie, en dat is geen toeval. Schoon water, voedsel en vaccins hebben dichtbevolkte steden leefbaar gemaakt, waardoor innovatie en creativiteit tot ongekende hoogten zijn gekomen. De scherpe daling van de kindersterfte heeft vrouwen de last bespaard van het veel moeten baren en verplegen tijdens eindeloze medische crises. Het antwoord was de wens van vrouwen om onderwijs te volgen en deel te nemen aan het openbare leven. Dit is nog nooit eerder gebeurd in de geschiedenis van de mensheid.
Het aandeel sterfgevallen als gevolg van tuberculose en andere infectieziekten is aanzienlijk gedaald. In Engeland en Wales daalde het aantal slachtoffers van besmettingen tussen 1860 en 1950 met bijna 90%, in andere geïndustrialiseerde landen waren de statistieken vergelijkbaar. En deze daling ging vooraf aan het moment waarop antibiotica algemeen beschikbaar kwamen. Het kan veilig worden toegeschreven aan volksgezondheidsmaatregelen, in de eerste plaats de beschikbaarheid van schoon water en voedsel, en de ontwikkeling van vaccins. We weten hoe we de verspreiding van infectieziekten kunnen voorkomen, en dit is een geruststellende gedachte in een wereld waar antibiotica hun onkwetsbaarheid beginnen te verliezen.
Promotie video:
Maar er is één kanttekening bij dit goede verhaal: we weten niet waarom tbc is afgenomen. Dit kan gedeeltelijk worden toegeschreven aan de pasteurisatie van melk, waardoor de rundervorm van tuberculose zich verspreidt. Tuberculose wordt niet door voedsel overgedragen, dus de hygiëne van slachthuizen en de ontwikkeling van koelsystemen zijn niet aangetast. In tegenstelling tot gele koorts of malaria, wordt tuberculose niet overgedragen door insecten, dus het kon niet worden gestopt door de moerassen droog te leggen. Waterzuivering voorkomt diarreeziekten die veel kinderen hebben gedood, maar interfereert niet met de verspreiding van tuberculose, die van persoon op persoon wordt overgedragen. Vaccins hebben dodelijke ziekten zoals difterie en pokken gestopt, maar het tuberculose-vaccin is niet erg effectief.
Medische historici hebben andere theorieën naar voren gebracht. Nadat de Duitse arts Robert Koch in 1882 de besmettelijke aard van tuberculose had vastgesteld, werden er isolatieafdelingen en sanatoria opgericht om de keten van overdracht van de ziekte te onderbreken. Maar dergelijke pogingen waren inconsistent en sporadisch, en veel wetenschappers betwijfelen of ze meer dan een minimale rol hebben gespeeld in de strijd tegen tuberculose. Omdat het sterftecijfer door deze ziekte lange tijd erg hoog was, werd ook gesuggereerd dat de mechanismen van natuurlijke selectie en de vorming van aangeboren immuniteit de afname van de incidentie beïnvloedden. Een aantal bewijsstukken ondersteunen deze hypothese.
De Britse arts en medisch historicus Thomas McKeown was sceptisch over deze verklaring. In de jaren zestig en zeventig publiceerde hij een reeks werken waarin hij betoogde dat tuberculose in principe, en misschien wel volledig, een sociale ziekte is die niet reageerde op maatregelen op het gebied van geneeskunde en gezondheid, maar om de levensomstandigheden van mensen te verbeteren. McKeon wees erop dat de daling van de incidentie van tuberculose eerder begon dan die van andere overdraagbare ziekten, en dat de snelheid van deze daling nauw verweven was met maatregelen om het sociale welzijn te verbeteren, in plaats van met de introductie van verschillende volksgezondheidsmethoden en nieuwe medische interventies. Ondanks zijn professionele opleiding werd McKeon een soort nihilist uit de geneeskunde en beweerde hij dat remediërende maatregelen zinloos zijn, en remediesfinanciering voor onderzoek en ontwikkeling door de Britse National Health Service zou beter besteed kunnen worden aan voedsel en huisvesting voor de armen.
Er is een intuïtieve aantrekkingskracht in het proefschrift van McKeon. In rijke landen is tuberculose bijna verdwenen en wordt het beschouwd als een ziekte van de armen. Maar daaropvolgend onderzoek, gebaseerd op meer geavanceerde analyses van demografische en economische gegevens, heeft de beweringen van McKeon niet ondersteund, en zijn beweringen worden nu grotendeels vernietigd. Geen enkele andere verklaring heeft echter brede steun gekregen.
Eind jaren veertig leek het erop dat de komst van antibiotica voor de behandeling van tuberculose al deze redeneringen irrelevant en oninteressant maakte voor iemand anders dan medische historici. Voor het eerst kon tuberculose worden behandeld met steptomycine, isoniazide en rifampicine. De transmissieketen zou kunnen worden verstoord zonder patiënten op isolatieafdelingen te plaatsen. Het was niet langer nodig om de ontmoedigende taak aan te pakken om de armen van de wereld te voorzien van fatsoenlijk voedsel en huisvesting. Antibiotica waren goedkoop en effectief. Als ze aan elke patiënt zouden kunnen worden gegeven, zou de tuberculose-bedreiging voor de menselijke gezondheid en de beschaving in het verleden en waarschijnlijk voor altijd blijven.
De opkomst van antibioticaresistente tuberculose is dus een speciale bedreiging geworden, in tegenstelling tot de bedreiging van de zogenaamde superbacteriën en veel ernstiger. De meeste MDR-bacteriën worden gekenmerkt door verminderde virulentie - het vermogen om zich te verspreiden en ziekten te veroorzaken in het gastheerorganisme.
Ze hebben zelden invloed op overigens gezonde mensen. Voor de meeste pathogenen - methicilline-resistente Staphylococcus aureus, carbapenem-resistente enterococcus, vancomycine-resistente enterococcus, breedspectrum beta-lactamase - zijn gevorderde leeftijd, ziekenhuisopname, immunosuppressie en recent antibioticagebruik risicofactoren voor ernstige infecties en overlijden. Ze vallen de oude en de zieken aan, niet de jonge en gezonde.
Dit is niet het geval bij multiresistente tuberculose, en het verwerven van deze eigenschap maakt de ziekte niet minder besmettelijk. De leeftijd van de meeste patiënten is van 25 tot 45 jaar, dat wil zeggen dat ze in hun beste conditie zijn. De belangrijkste risicofactoren zijn antituberculosetherapie in het verleden en de vluchtelingenstatus. Multiresistente tbc is behandelbaar, maar moeilijk, kostbaar en vaak niet effectief. In 2015 werden een half miljoen mensen ziek met dergelijke tuberculose, en slechts een kwart van hen kreeg een adequate behandeling en herstelt.
De meeste organismen worden minder virulent naarmate ze zich verspreiden, maar het is mogelijk dat multiresistente tuberculose zelfs nog besmettelijker is in dichtbevolkte gebieden. Als dit waar is, hebben we grote problemen. We hebben geen betrouwbaar plan B voor een uitbraak van medicijnresistente virulente stammen. Miljoenen zieke mensen kunnen niet geïsoleerd worden. Verbetering van de sanitaire voorzieningen zal niet helpen, aangezien de ziekte zich van persoon tot persoon verspreidt door hoesten, niezen en zelfs praten. Natuurlijke selectie heeft ons misschien minder vatbaar gemaakt voor infecties dan onze voorouders, maar dit is alleen hoop, geen plan.
Tuberculose kan op een gegeven moment onze vooruitstrevende innovatieve samenleving opschudden.
Het samenspel van "producenten" die we vertrouwen om onze economie te beheren, zal dodelijke, moeilijk te behandelen ziekten helpen verspreiden. Jongeren zullen het meest lijden, de ziekte zal hun leven en carrière vroegtijdig afsnijden, waardoor onze sociale structuren enorme vervormingen zullen ondergaan. Ons sterk onderling verbonden economische systeem is erin geslaagd de armoede terug te brengen tot historische niveaus, maar het zal beginnen in te storten, waardoor een positieve feedbacklus ontstaat en meer ziekte en ontwrichting wordt veroorzaakt.
Natuurlijk zal dit allemaal niet gebeuren. Maar denk eens aan het worstcasescenario: nieuwe tuberculosestammen, in combinatie met klimaatgerelateerde misoogsten, zullen leiden tot massale migratie. Het resultaat zou een niet te stoppen epidemie kunnen zijn die een einde zou maken aan de moderne economie. We zijn kwetsbaarder dan we denken: de witte dood kan terugkeren.
Drew Smith is moleculair bioloog aan de Universiteit van Colorado in Boulder. Hij was een wetenschapper en directeur van onderzoeksprojecten in verschillende biotech- en medische bedrijven, waarvan er één methoden ontwikkelde voor de diagnose van infectieziekten.
Drew Smith
